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Advertido error en el texto publicado de la citada Orden, se transcribe a continuación el Anexo I omitido, referente al modelo de instancia-solicitud al que se alude en el artículo cuarto, apartado
1.
ANEXO I
INSTANCIA - SOLICITUD DE SUBVENCION DE AYUDAS PARA LA REALIZACION DE PROYECTOS DE COOPERACIION INTERNACIONAL AL DESARROLLO.
D..............con D.N.I. nº..........actuando en representación de .................con domicilio a efectos de notificaciones en c/........ nº...de la localidad de ...........Provincia de .........C.P....Tfno....
EXPONE: Que conociendo el contenido de la Orden de 20 de mayo de 1993 por la que se conceden ayudas para la realización de proyectos de cooperación internacional al Desarrollo,
SOLICITA: Le sea otorgada una ayuda por importe de ............ pesetas para la realización del proyecto....................................... que responde a las siguientes características:
1.IDENTIFICACION DEL PROYECTO.
Título del Proyecto:
Descripción resumida:
Beneficiarios de la acción:
Resultados esperados de la acción:
Importe total (miles de ptas.):
Fecha inicio:
Fecha finalización prevista:
Ubicación País:
Región:
2.IDENTIFICACION DE LA ONG U ASOCIACION SOLICITANTE. Nombre + sigla:
Razón Social:
Sede Social en la C.A.A. Dirección:
Tfno:
Nombre y cargo de la persona responsable en la C.A.A.:
3.IDENTIFICACION DE LA CONTRAPARTE O SOCIO LOCAL EN EL PAIS DESTINATARIO. Razón Social:
Nº miembros:............Persona de contacto:............................
4.FINANCIACION DEL PROYECTO
Coste total:
Subvención solicitada a la Junta de Andalucía Contribución financiera externa:
Otras contribuciones propias:
Otras ayudas concedidas y/o solicitadas:
5.DECLARACION
Declaro que esta institución reune los requisitos exigidos en el art. 2 y se compromete a aportar la documentación complementaria que se solicite en su caso.
6.DATOS ECONOMICOS
Señalo los siguientes datos bancarios para la domicialización de cobros y pagos del proyecto para el supuesto de que le sea concedida la ayuda solicitada.
Entidad bancaria....................Agencia nº.................... Domicilio..........................Nº cuenta corriente............ Titular...........................................................
Sevilla a ...............de .............de 1992 Firma:
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