El Sistema de Notificación y aprendizaje   para la Seguridad del Paciente recibe 4.300 comunicaciones en 2021 

NotificASP es una herramienta de la Estrategia para la Seguridad del Paciente de Andalucía que permite comunicar y gestionar riesgos de seguridad y eventos adversos de la atención sanitaria y compartir acciones de mejora entre centros y profesionales
Andalucía, 01/07/2022

El Sistema de Notificación de Incidentes y aprendizaje para la Seguridad del Paciente de Andalucía, denominado NotificASP, ha recibido un total de 4.310 notificaciones en 2021, lo que supone un aumento con respecto al 2020, año en que se produjo una ligera bajada del número de notificaciones, debido principalmente a la pandemia. Esta cifra global supone que el número medio de notificaciones en 2021 fue de 11,8 incidentes al día. Hay que destacar que el aumento de notificaciones sobre riesgos no indica un mayor número de incidentes sino una mayor sensibilidad en cultura de seguridad del paciente, fundamentalmente entre los profesionales de los centros sanitarios.

Esta herramienta está enmarcada en la Estrategia para la Seguridad del Paciente de la Secretaría General de Investigación, Desarrollo e Innovación en Salud de la Consejería de Salud y Familias y ofrece un proceso de notificación sencillo, vía web (https://www.seguridadpaciente.es/), aplicable a cualquier tipo de incidentes, voluntario, no punitivo, anónimo, confidencial, dirigido a profesionales y ciudadanía.
El establecimiento de sistemas de notificación, y el fomento de la notificación y gestión de los incidentes de seguridad como herramienta de aprendizaje y mejora continua para la seguridad de los pacientes, está considerado un objetivo prioritario y esencial por parte de los principales organismos nacionales e internacionales, como la Organización Mundial de la Salud, la Comunidad Europea o el Ministerio de Sanidad.Balance 2021

NotificASP ha recibido un total de 4.310 notificaciones en 2021, lo que supone un aumento con respecto al 2020, año en que se produjo una ligera bajada del número de notificaciones, debido principalmente a la pandemia. Esta cifra global supone que el número medio de notificaciones en 2021 fue de 11,8 incidentes al día.

De las más de 4.300 notificaciones recibidas, la mayor parte, 4.259, se realizaron a través del formulario de profesionales y tan sólo 51 notificaciones se recibieron en el formulario destinado a la ciudadanía. 
Además, el 79,6% de los incidentes fue notificado por profesionales sanitarios (3431), un 19% por profesionales no sanitarios (821).

Casi la mitad de las notificaciones realizadas durante 2021 fueron enviadas por profesionales de enfermería (48,5%) y el 20,5% de las notificaciones fueron realizadas por profesionales de medicina, manteniéndose una tendencia similar a la de 2020.

En cuanto al objeto del incidente, hay que destacar que los más frecuentes están relacionados con el proceso asistencial (32,2%), con la medicación (17,2%) y con las caídas (13,9%). Las notificaciones relacionadas con el proceso asistencial y la medicación han aumentado con respecto a años anteriores.
Respecto al ámbito desde el que se notifica, como en años anteriores, la mayoría de las notificaciones, el 79%, proviene de la atención hospitalaria (3405), mientras que sólo el 16% proceden de atención primaria (716). Estos porcentajes se mantienen similares a los de años anteriores.

El 63,3% de los incidentes notificados por profesionales son solo un riesgo, es decir, no alcanzan al paciente y no le producen daño o le producen un daño leve.

Por otra parte, junto al sistema de notificación vía web, desde 2015 los profesionales disponen de una aplicación móvil, AVIZOR. En 2021 el 16,8% de las notificaciones se realizaron desde dicha aplicación, porcentaje que se mantiene estable en los últimos años. 

NotificASP, herramienta para el aprendizaje y la mejora

Un objetivo fundamental de notificASP es aprender de las notificaciones recibidas sobre los errores ocurridos, transformando los hechos en oportunidades para implantar acciones de mejora que minimicen el impacto y la ocurrencia de los incidentes, y permitan ofrecer una atención cada vez más segura a los pacientes. 

Con este fin, notificASP comparte información anonimizada con grupos de trabajo la Estrategia para la Seguridad del Paciente para que puedan analizar y plantear mejoras en las áreas clave. Asimismo, los gestores de seguridad comparten información sobre los incidentes y las acciones de mejora implantadas en los distintos centros para que se puedan extender progresivamente.

El 60,5% de los incidentes notificados en 2021 han sido gestionados por los gestores de la unidad en la que ha ocurrido el incidente, se observa una tendencia ascendente a lo largo del tiempo.
Hay que poner en valor que durante 2021 se propusieron 2004 acciones de mejora, lo que supone un aumento respecto al año anterior. La mayor parte de estas acciones de mejora dan respuesta a factores relacionados con los profesionales (N=1595), con los pacientes (N=835), con la comunicación (N=754) y con la formación y el entrenamiento (N=723).
 

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